Детска неврология и неврохирургия

Когато става въпрос за неврохирургични заболявания при деца, медицинската експертиза е от значение. От 1991 г. насам,  Центърът за детска неврохирургия Acibadem дава пример в тази медицинска област, като служи за референтен център за сложни случаи от Турция и чужбина. Създаден е като комплексен център, в който експерти от различни медицински специалности работят съвместно за лечението на всички неврологични патологии при деца, включително вродени аномалии, епилепсия, спастичност и мозъчни тумори. Днес това е център с международно признание, предоставящ изключителни грижи за все още развиващия се детски мозък, като над 25% от нашите пациенти идват от цял свят.

„Детето не е миниатюрна версия на възрастен. Разликата между дете и възрастен е толкова голяма, колкото разликата между мишка и жираф. Не само по отношение на размера, но и по форма, анатомия и функции. Функционалните центрове в мозъка на възрастен са добре установени, но за разлика от мозъка на възрастните, мозъците на децата все още са в процес на развитие. Което означава, че някои от зоните, които безопасно можем да оперираме при възрастни, са забранени при деца.

Проф. д-р Мемет Йозек, детски неврохирург, ACIBADEM Healthcare Group

Екипът за детска неврохирургия в Acibadem се състои от опитни и всеотдайни лекари, медицински сестри и техници. На разположение са физиотерапия и рехабилитация, детска неврохирургия, ортопедия, детска неврология, детска хирургия, онкология, радиология, дентални отделения, благодарение на което се прилага мултидисциплинарен подход към всички наши пациенти. Мултидисциплинарният подход гарантира, че медицински експерти от всички свързани специалности преглеждат пациента заедно, за да определят плана за лечение и неговите етапи, като се вземат предвид всички съществуващи възможности.

Проф. д-р Мемет Йозек сравнява добрия хирургичен екип със струнен квартет. „Тези четирима музиканти могат да бъдат виртуози сами по себе си, но свиренето заедно в хармония е това, което ги прави струнен квартет. И за да постигнат това, те трябва да практикуват ден и нощ в продължение на месеци, дори години. Работим с едни и същи хирургични сестри и техници от 10 години и от 27 години с един и същ детски анестезиолог. Това внася хармония в нашата работа, което води до по-добри резултати за нашите малки пациенти“.

Диагностициране на неврохирургични заболявания

Всяко успешно лечение започва с точна диагностика. Центърът за детска неврохирургия Acibadem е оборудван с всички най-нови технологии за правилно диагностициране на неврохирургични състояния при деца. PET, SPECT, ЕЕГ, КT, ултрасонография могат да се използват за прецизна диагноза.

Acibadem разполага с едни от най-съвременните 3 Tesla ЯМР апарати, налични днес: Siemens Vida и GE Premier. Отворът за пациента с размери 70 см позволява удобно сканиране на деца с клаустрофобия. Устройствата осигуряват по-висока ефективност и подобрен работен процес, и подобряват качеството на изображението до осем пъти. Съвременната технология за ядрено-магнитен резонанс е толкова напреднала, че може да покаже всички мозъчни нарушения при ЯМР сканиране. Изследването визуализира местоположението на съдовете и техния път вътре в тумора. Освен това, може да покаже до каква степен съдовете захранват центровете, отговорни за определена функция. Добре оборудвано рентгенологично отделение, използващо 3 Тесла ЯМР с висока разделителна способност, в повечето случаи може да постави точна диагноза само с ЯМР сканиране, и това е рутинна процедура в Acibadem.

За откриване и определяне на нарушения в походката, особено свързани с неврологични, ортопедични и ревматологични проблеми, се използва компютърно-подпомагано устройство за триизмерен анализ на походката.

Състояния, които лекуваме

Мултидисциплинарният екип на Центъра за детска неврохирургия Acibadem лекува всички неврохирургични патологии при деца, със специална експертиза в:

• Дълбоко разположени мозъчни тумори (в мозъчния ствол и таламуса)
• Хирургично лечение на епилепсия
• Хирургично лечение на спастичност
• Ендоскопско лечение на хидроцефалия (алтернатива на шънтовата операция)

Вродени мозъчни аномалии

Вродена аномалия означава, че детето е родено с малформация на мозъка или гръбначния стълб. В детската неврохирургия има пет вида вродени аномалии: хидроцефалия, мозъчни кисти, енцефалоцеле, краниосиностоза и церебрални съдови малформации.

• Хидроцефалия е термин, който произлиза от думите “hydro = вода” и “cephalus = глава”. Определя се като натрупване на течност и повишено налягане в човешкия мозък. Разговорно се нарича „вода в мозъка“. Тук думата „вода“ се използва за цереброспиналната течност. В мозъка има мозъчни стомахчета, които са свързани помежду си с канали и имат различна големина. Наричат се още вентрикули. Има общо четири вентрикула (два странични, 3-ти и 4-ти вентрикул). Хидроцефалия може да се развие поради прекомерно натрупване на мозъчно-гръбначна течност в един или повече вентрикули, което води до повишаване на налягането. Както може да се предполага, това състояние уврежда мозъчната тъкан.
• Вродени кисти могат да се развият навсякъде в мозъка. Ако причиняват натиск върху мозъчната тъкан, те трябва да се оперират след раждането. Най-често срещаният тип са арахноидните кисти, които възникват в резултат на разделяне на арахноидната мембрана. Кистите не са тумори – те са изпълнени с течност мехурчета, появяващи се в един от трите слоя обвивки на централната нервна система.
• Енцефалоцеле е вид вродена аномалия на невралната тръба, която засяга мозъка. Възниква когато част от черепа не е оформена добре и част от мозъчната тъкан и свързаните с нея структури излизат извън черепната кутия.
• Краниосиностозата се получава при преждевременно затваряне на черепните шевове. В резултат от това се развива деформация на черепа на детето. Ако костите на черепа не нарастват с бързите темпове на мозъка в първите фази от живота на бебето се развива клинично състояние, което се изразява в повишено вътречерепно налягане. Това състояние предполага, че мозъкът не може да расте повече и причинява напрежение в черепната кухина. Ако състоянието не се диагностицира и лекува на ранен етап, то може да доведе до необратими неврологични, когнитивни и поведенчески увреждания.
• Мозъчно-съдовите малформации представляват локализирани възли от абнормални кръвоносни съдове, които причиняват нарушения в кръвния поток. Тези съдови образувания не са тумори, но понякога могат да нарастват и да провокират различни симптоми. За разлика от други аномалии, те не налагат спешно лечение. Въпреки това, мозъчно-съдовите малформации трябва да бъдат диагностицирани и наблюдавани, поради по-висок риск от мозъчен кръвоизлив.

Симптоми на вродени аномалии

Хидроцефалия

Новородени (0-1 месец): Прекомерно нарастване на главата, изпъкнала фонтанела, тънък скалп, разширяване на кръвоносните съдове в главата, повръщане, безпокойство, отклонение на очите надолу и поглед „залязващо слънце“ са възможни симптоми.

Деца (1 месец или по-големи): свръхрастеж на главата, главоболие, гадене, повръщане, треска, двойно виждане, безпокойство, забавяне при ходене или говорене, комуникационни нарушения, загуба на сензорни и двигателни функции, гърчове. При по-големи деца – затруднено оставане буден или събуждане.

Вродени кисти

• Главоболие
• Гадене и повръщане
• Забавяне на развитието
• Прекомерна умора или ниска енергия
• Гърчове
• Хидроцефалия поради затруднена циркулация на гръбначно-мозъчна течност
• Проблеми със зрението

Енцефалоцеле

• Хидроцефалия: Събиране на гръбначно-мозъчна течност в мозъка
• Проблеми със зрението
• Микроцефалия: необичайно малка глава
• Спастична квадриплегия: Парализа на крайниците
• Забавяне в умственото развитие и растежа
• Атаксия: Некоординирани мускулни движения
• Забавяне в развитието
• Гърчове

Краниосиностоза

Видими промени във формата на главата и лицето обикновено са първият и единствен симптом. Друг признак е малка или липсваща фонтанела. В редки случаи синостозата може да доведе до повишено налягане в черепа. Това е особено вероятно, когато множество черепни шевове се затворят преждевременно.

Как се диагностицират вродените аномалии?

По време на бременността перинатологът проследява майката чрез прегледи с ултразвук, като следи за всякакви аномалии в мозъчната тъкан. В зависимост от резултатите от ултразвука може да се наложи фетален ЯМР. При ЯМР на плода се прави скринингово изследване на бременната жена. По този начин може да се открие вродена аномалия и да се постави точна пренатална диагноза. След раждането се извършва операция в отделението по детска неврохирургия.

Хирургично лечение на вродени аномалии

При вродени мозъчни аномалии хирургията е основната опция за лечение. При някои малформации хирургичната намеса трябва да се извърши в рамките на първите 36 часа след раждането.

Хидроцефалия

• Невроендоскопски процедури (ендоскопска трета вентрикулостомия): Ако поради някаква причина анатомичните пътища са блокирани, с помощта на ендоскоп се създава нов канал и по този начин се възстановява циркулацията на гръбначно-мозъчна течност. Ендоскопите са високотехнологични системи с камера, с диаметър от 2 до 4 mm. Ако анатомията го позволява и няма противопоказания, нашата клиника предпочита предимно тази хирургична техника и децата могат да продължат да живеят без чуждо тяло.
• Поставяне на вентрикулоперитонеален (VP) шънт: Шънтовата интервенция е опция за пациенти, които не отговарят на изискванията за ендоскопски процедури. Така течността се оттича от мозъка в друга телесна кухина (обикновено коремната). За отвеждането ѝ се използва тънка и дълга еластична силиконова тръбичка, наречена шънт. Системата има клапен механизъм под скалпа, за да осигури еднопосочен поток с контролирана скорост. По този начин се елиминира повишаването на налягането в мозъка. Тази система обаче трябва да функционира непрекъснато, тъй като цереброспиналната течност се произвежда непрекъснато в мозъка. Шънтът се поставя в подкожната тъкан, така че може да се види само при бебета. При деца и възрастни тръбичката може да се усети в подкожната тъкан чрез палпация.

Вродени мозъчни кисти

• Краниотомия: При тази процедура се отстранява част от черепа, за да се осигури достъп до кистата. Това е по-инвазивен метод на лечение, но позволява на неврохирурзите прецизно да обследват и обработят кистата.
• Шънтиране: Неврохирурзите вкарват тръбичка в кистата, която остава на място и позволява на течността да се оттича и да се абсорбира в коремната кухина.

Енцефалоцеле

Хирургичната операция е неизбежен метод за лечение на енцефалоцеле. Нещо повече, тя трябва да се извърши през първите 3 месеца след раждането. Ако има слой кожа, покриващ тъканта, хирургическата интервенция може да се отложи с няколко месеца. В противен случай обаче, операцията трябва да се извърши скоро след раждането.

Краниосиностоза

Неврохирурзите в Acibadem обикновено прилагат минимално инвазивна ендоскопска хирургия за лечение на краниосиностоза, но в някои случаи това може да не е подходяща опция. Например при по-големи бебета или бебета с повече от един затворен шев могат да се изискват различни хирургични методи. При ендоскопска операция на краниосиностоза лекарите отварят малки разрези, достатъчни да вкарат хирургическите инструменти, и използват малка камера, за да извършат операцията.

Преди операцията детето се поставя под обща анестезия. Неврохирурзите правят един или два малки разреза в скалпа. След това през разреза се вкарва тънка тръбичка с добавена видеокамера и други инструменти. Камерата позволява на хирурзите да виждат вътре в главата на детето, докато оперират. По време на операцията неврохирурзите отстраняват тясна ивица кост по затворения шев. Обикновено пациентите остават в болницата между два и три дни след операцията. Може да се наложи бебетата да носят специален шлем, за да оформят формата на главата си. Този шлем се носи навсякъде в продължение на няколко месеца до една година.

Мозъчно-съдови малформации

Хирургията на мозъчно-съдови малформации обикновено се подпомага от компютърно-астистирана навигация и микроскоп. Неврохирурзите се стремят да премахнат изцяло съдовата малформация и да избегнат риска от руптура. Оптималният хирургичен метод се определя въз основа на размера, формата, местоположението на дефекта и общото здравословно състояние на пациента.

Мозъчни тумори при деца

Мозъчните тумори при деца са много различни от тези при възрастните. Някои от туморите, наблюдавани при деца, почти никога не се срещат при възрастни. Екипът на детската неврохирургия в Acıbadem се фокусира основно върху тумори на мозъчния ствол и таламуса, или дълбоко разположени мозъчни тумори. Тези жизненоважни области с размер на палец са локализирани в самия център на мозъка. Без тях човек не би могъл да диша самостоятелно, да движи крайниците си, да използва лицеви мимики или дори да преглъща храна. Тъй като са критично важни, туморите в тази област изискват сериозна експертиза. Освен хирургическата експертиза, предоперативната подготовка на детето е от основно значение.

В ACIBADEM, с помощта на високотехнологичен ЯМР апарат с мощност 3 Тесла и висока разделителна способност, нашият експертен екип определя прецизно местоположението на туморите и структурите, отговорни за жизнените функции, за да извършва операциите без увреждане. Използват се и технологии за картографиране и мониториране на мозъка за прецизна хирургия.

Всички мозъчни тумори, злокачествени или доброкачествени, оказват голямо въздействие върху живота на пациентите. Съществува широк спектър от злокачествени мозъчни тумори при децата. Но какъвто и да е типът на тумора, е необходим опитен мултидисциплинарен екип, състоящ се от рентгенолози, радиационни онколози, медицински онколози и детски неврохирурзи. Екипът обсъжда всички нови пациентски досиета на седмичен консилиум и планира предоперативните, интраоперативни и следоперативни етапи, както и всякакви допълнителни възможности за лечение. Мозъчните тумори, дори ако са доброкачествени, имат потенциала да се появяват отново, а злокачествените да метастазират и да се разпространят в други органи. Лекарите на Acibadem работят в сътрудничество, за да обсъдят всички сценарии и да планират как да държат болестта под контрол.

Симптоми на мозъчни тумори

Първият и най-често срещан признак на мозъчен тумор при деца е постоянното главоболие. В допълнение към главоболието, при тези пациенти могат да се наблюдават следните симптоми:

• Повръщане (залпово повръщане, особено след ставане от леглото сутрин)
• Забавени движения, загуба на сила и плегии в ръцете и краката
• Парализа на лицето
• Гърч (епилептичен припадък, отделяне на пяна от устата, загуба на съзнание)
• Отклонение на очите, ограничаване на зрителното поле вдясно или вляво
• Неспособност да погледне нагоре
• Намалена зрителна острота
• Затруднено преглъщане
• Разстройство на говора
• Тревожност, липса на апетит, продължителен плач (при бебета)
• Изпъкнала фонтанела
• Непрекъ сната сънливост
• Скованост на врата

Хирургично лечение на мозъчни тумори

Лечението на мозъчни тумори при деца обикновено е хирургично. Все пак, може да се препоръча наблюдение или само биопсия вместо операция за определени тумори с бавен темп на растеж.

В Центъра за детска неврохирургия Acıbadem лекарите използват най-тънките ендоскопи и могат да оперират пациентите и да ги изпишат на следващия ден.

По време на операцията се използва и ултразвуков аспиратор. Уредът помага за лечение на тумори във вентрикулите със затворен ендоскопски метод. Освен това, с една от най-съвременните технологии, през ендоскопа може да се използва лазер. В Acıbadem, вместо да оперират тумори във вентрикулите с отворен метод, хирурзите използват този специализиран ендоскоп за отстраняване на тумора. С тази усъвършенствана тенхология, аспираторът се въвежда през ендоскоп. Той разбива тумора на малки фрагменти, подобно на брашно, и ги абсорбира. Раздробяването на прах и изсмукването на тумора е за предпочитане пред традиционните методи. По този начин, операцията се извършва чисто и без да навреди на пациента.

Гама нож

Лечението с Гама нож може да се обмисли при педиатрични мозъчни тумори, които са по-малки от 3 см. При злокачествени мозъчни тумори, които изискват лъчетерапия, стратегията за лечение включва хирургично отстраняване на туморната тъкан в максимална степен, последвано от конвенционална лъчетерапия. Гама ножът обаче може да се използва в определени случаи за малки тумори, които се появяват отново след рутинна операция и лъчетерапия.

Спастичност

Спастичността е необичайна скованост на мускулите, причинена от дисбаланс на сигнали от мозъка и гръбначния мозък към мускулите. Обикновено причинява двигателни проблеми. Основна причина за спастичност при децата е детската церебрална парализа. Церебралната парализа (ДЦП) е група от трайни двигателни нарушения, които се проявяват в ранна детска възраст. Признаците и симптомите варират при различните пациенти и във времето. Често симптомите включват лоша координация, скованост на мускули, мускулна слабост и тремори. Възможно е да има проблеми със сензитивността, зрението, слуха, преглъщането и говора. Накратко, ДЦП означава увреждане на мозъка. Това увреждане обикновено се случва по време на раждането или през следващия месец, поради липса на приток на кръв към мозъка. Ако тази липса продължи 3 минути или повече, увреждането на мозъка е неизбежно и непоправимо.

Лекарите в Acibadem обаче могат да лекуват двигателните нарушения, причинени от ДЦП. Около 60% от пациентите с ДЦП имат спастичност. Преди време единственото лечение за спастичност беше физиотерапията, но днес са възможни няколко различни интервенции. Възможностите за лечение при всеки конкретен случай се преценяват от нашите мултидисциплинарни консилиуми, в които лекарите обсъждат подробно всеки пациент със специалисти по физиотерапия и рехабилитация, детска неврохирургия, ортопедия, детска неврология и много други експерти. В Центъра по детска неврохирургия на Acıbadem са извършени над 1500 операции и са лекувани пациенти от цял свят.

Симптоми на спастичност

• Новородено до 2-месечно бебе: Клинична картина на гърчове, затруднения при сукане, силно нередовен сън, продължителен плач
• 3-месечно бебе: Неподвижност или невъзможност за координиране на движенията на ръцете и краката
• 4-месечно бебе: Свиване на ръцете в юмрук – недостатъчност на дорзалната флексия на пръстите; невъзможност да държи главата изправена
• 8-месечно бебе: кръстосани крака в поза ножица, когато бебето се вдига, стъпване на пръсти, невъзможност за хващане на играчки
• Бебета на 10 или повече месеца: Забавяне в пълзенето и изправянето самостоятелно, липса на отговор на някои визуални или звукови стимули

Лечение на спастичност

Педиатрична рехабилитация: При лечение на спастичност лекарите могат да прилагат физиотерапия и рехабилитация. Това може да бъде полезно за:

• Предотвратяване на други физически увреждания вследствие от спастичността;
• Облекчаване на спастичността с различни техники;
• Повишаване на функционалния капацитет за повишаване на самостоятелността на детето в ежедневието;
• Избор на необходимите на детето медицински средства и изделия, и обучение за тяхното използване.

Acıbadem разполага и със звено за анализ на движенията с експертен екип. Лабораторията за анализ на движенията се използва, за да се оцени точното състояние на всеки мускул при всеки пациент. Анализът на походката е един от важните етапи за оценка на мускулите, ставите и костната система. Компютърно-асистираният 3D анализ на походката помага за обективното идентифициране на нарушенията на походката, показва действието и времето за свиване на мускулите, демонстрира обхвата на движение на ставите и подпомага лекарите при планиране на етапите на лечение. В това звено се документират двигателните способности на детето и се планира лечението. Ден след ден, двигателните способности на детето се подобряват и оценяват от специалисти.

Хирургично лечение на спастичност: Оперативно лечение трябва да се обмисли, ако рехабилитацията не помага за подобряване на състоянието, ежедневните грижи за детето са затруднени поради спастичност и детето страда от болка поради абнормални мускулни контракции. Подходящи методи за оперативна намеса са:

• Инжектиране на ботулинов токсин
• Селективна дорзална ризотомия (SDR)
• Селективна невротомия (селективна фасцикулотомия)
• Дълбока мозъчна стимулация (DBS)
• Имплантиране на баклофенова помпа
• Палидотомия

Епилепсия

Епилепсията представлява нарушение на централната нервна система с анормална мозъчна активност, която причинява повтарящи се епилептични пристъпи. Епилептичните пристъпи са епизоди, които могат да варират от кратко и почти незабележимо втренчване (абсанс) до продължителни периоди на силни гърчове. Тези епизоди могат да доведат до физически наранявания, но също и до необратими мозъчни увреждания, особено при деца, чийто мозък все още е в процес на развитие. В повечето случаи епилепсията може да се лекува успешно от детски невролог с медикаменти. Но в 25% от случаите лекарствата не са ефективни и пациентите продължават да страдат от пристъпи. При тези пациенти се намесват неврохирурзите с различни хирургични техники.

Симптоми на епилепсия

• Вцепеняване на тялото
• Загуба на съзнание
• Загуба на контрол върху пикочния мехур
• Проблеми с дишането
• Пациентът не реагира на думи или звуци
• Втренчен поглед
• Неконтролируеми движения на краката и ръцете
• Ритмично кимане с глава
• Внезапно падане без причина (свързано е със загуба на съзнание)

Оперативно лечение на епилепсия

При пациенти с епилепсия няма тумор или киста в мозъка, но дадена област се развива необичайно; или резултатите от ЯМР скенера са напълно нормални, но чрез други изследвания се установява, че пристъпите произхождат от определена част на мозъка. Рентгеновата снимка може да е нормална, но част от мозъка не функционира правилно. Тогава пациентът става кандидат за оперативно лечение на епилепсия.

За разлика от други мозъчни заболявания, медикаментите са първа линия на лечението при епилепсия. Но ако пациентът е резистентен на медикаментозно лечение (резистентна епилепсия), неврохирургията може да помогне, тъй като източникът на епилептичните пристъпи е човешкият мозък. За такива пациенти хирургичните техники включват фокална резекция (отстраняване областта на епилептичното огнище в мозъка), корпус калозотомия (прекъсване на връзката между двете мозъчни хемисфери), хемисферектомия (еднопосочно прекъсване на връзката от едната мозъчна хемисфера към другата, когато само една част от мозъка е увредена), и стимулация на вагусния нерв. Кой пациент е подходящ за хирургично лечение на епилепсия и какъв вид операция да се приложи трябва да се прецени от специализиран екип, способен да постига ефективни резултати, като същевременно предпазва деликатната мозъчна тъкан.