Трансплантация на костен мозък и терапия със стволови клетки

Какво е трансплантация на костен мозък?

Трансплантация на костен мозък е замяната на увреден или напълно унищожен костен мозък с нови костно-мозъчни клетки. Това може да бъде животоспасяваща процедура при остри левкемии и лимфоми, които са резистентни към стандартна химиотерапия.

Видове трансплантации

Стволови клетки могат да бъдат извлечени от нашето собствено тяло или от друг човек. Другият човек се нарича донор.

Автоложна трансплантация е процедурата, при която се използват собствени клетки на пациента. Този метод се използва най-често при пациенти с множествен миелом и лимфом.

Алогенна трансплантация с пълна съвместимост е процедура, при която се използват напълно съвместими стволови клетки от друг човек. Обикновено това е близък роднина на пациента, с когото имат пълна тъканна съвместимост.

Алогенна трансплантация със съвместим несвързан донор: Извършва се при пациенти, които нямат близък роднина с пълна съвместимост. Тогава донорът се открива в някоя от националните и международни банки за костен мозък.

Хаплоидентична трансплантация: Прилага се при пациенти, които нямат роднина с пълна съвместимост и се нуждаят спешно от трансплантация. Тогава донор става близък на пациента с частична съвместимост – майка, баща или дете. Това е сравнително нов метод и ако се прилага в медицински център с опит в тази област, може да бъде също толкова ефективен като трансплантацията от съвместим несвързан донор.

Как се определя донорът при трансплантация от несвързан донор?

• Ако пациентът няма подходящ донор сред близките си, се пристъпва към проверка в националните и след това международните донорски банки за несвързан донор. За целта се прилага тест за HLA типизиране (човешки левкоцитен антиген) с 10 параметъра.
• След като HLA типа на пациента е известен, може да се направи предварително търсене. То става по компютърен път и има за цел да идентифицира потенциални донори на костен мозък със сходни HLA антигени.
• Ако предварителното търсене е успешно и открие потенциални донори, започва същинската процедура. Съответната донорска банка се свързва с потенциалните донори и взема кръвни проби, за да потвърди HLA-типа и да извърши други скринингови тестове. Тези допълнителни кръвни тестове са по-детайлни и специализирани, и имат за цел да определят донора с най-добра съвместимост.
• Търсенето на несвързан донор е сложна и времеотнемаща процедура. Процесът продължава средно около 3 месеца. Поради това е необходимо процедурата по търсене на донор да започне колкото е възможно по-рано.
• След като необходимия брой стволови клетки бъде извлечен от донора, те ще бъдат изпратени в Центъра за трансплантации на болница Acıbadem за извършване на трансплантацията.

Какво е хаплоидентична трансплантация?

Хаплоидентичната трансплантация е специален метод, който към момента се прилага само в няколко центъра по света. Този метод има потенциала да елиминира напълно проблема с намирането на подходящ донор и затова се счита за метода на бъдещето. При хаплоидентичната трансплантация наличието на тъканна съвместимост 10/10 не е от съществено значение, така че майка, баща, дете или друг роднина на пациента може да стане донор дори и при съвместимост само наполовина.

При кои заболявания се прилага костно-мозъчна трансплантация?

Трансплантация на костен мозък се прилага при пациенти със заболявания, които засягат костния мозък, като например левкемия или миелодиспластичен синдром, други злокачествени заболявания на кръвта, като лимфоми или множествени миеломи, и апластична анемия, при която костният мозък не може да произведе необходимото количество кръвни клетки. Може да се използва и при някои онкологични заболявания, които не се повлияват от химиотерапия, като например рак на тестисите, невробластом и медулобластом, както и при вродени заболявания като таласемия, сърповидно-клетъчна анемия, порфирия и тежки автоимунни заболявания.

Колко време отнема възстановяването след трансплантацията?

Високодозовата химиотерапия води до гадене, диария, загуба на косата и необходимост от преливане на кръв и тромбоцити. В рамките на две седмици след трансплантацията новите клетки откриват своето място и започват а произвеждат клетки. С повишаване нивата на кръвните клетки се подобрява и общото състояние на пациента, до достигане на нивото, при което той може да бъде изписан от лечебното заведение. От този момент нататък, пациентът посещава болницата за проследяване на редовни интервали.

Колко време продължават посещенията за проследяване?

Периодът за проследяване на пациентите след трансплантация в болница Acıbadem продължава от 3 месеца до една година, в зависимост от напредъка, а след това те могат да се завърнат за наблюдение в родната си страна. В рамките на първата година имунната система на пациентите се нуждае от предпазни мерки, тъй като е засегната от терапията. Препоръчва се да избягват твърде оживени места, тъй като дори инфекции на горните дихателни пътища, предадени от други хора, може да наложат болнично лечение. Поради това е желателно пациентите да реорганизират живота си. В случай че това предупреждение не се пренебрегва, повечето пациенти могат да се върнат на работа в рамките на 3-6 месеца. Освен това се препоръчва приемане на сготвени храни и обелени плодове и зеленчуци през първите няколко месеца.

Възможно ли е пациенти, преминали костно-мозъчна трансплантация, да имат дете в следващите години?

В някои случаи фертилността може да бъде засегната от химиотерапията. Семейства, които планират да имат деца, понякога могат да го постигнат с помощта на инвитро оплождане. Ако има достатъчно време преди началото на лечението, замразяването на яйцеклетки или сперматозоиди може да бъде добър вариант.

Как точно протича процедурата при алогенна трансплантация?

1. При всички видове алогенни трансплантации както пациентът, така и донорът се изследват детайлно преди процедурата, с включени кръвни, кардиологични, респираторни и дентални прегледи и изследвания. Повтарят се и HLA тестовете за потвърждаване на съвместимостта.
2. При хаплоидентични трансплантации има допълнителни тестове, които могат да прогнозират дали има голяма вероятност клетките на донора да бъдат отхвърлени от реципиента. Ако тези тестове са положителни, донорът се сменя.
3. Всички тези изследвания обикновено отнемат 4-5 дни и ако донорът се окаже подходящ, при него започва процедура по мобилизация на стволови клетки. След пристигането на донора в болницата му се поставя катетър на всяка ръка, през който с помощта на афереза се извършва събирането на стволовите клетки. То продължава до извличането на необходимия брой клетки. Обикновено това отнема около 2 дни.
4. След като необходимият брой стволови клетки е осигурен, може да започне и процедурата по трансплантирането им. На този етап донорът може да се върне в родната си страна. Тоест, продължителността на престоя на донора обичайно е около 10 дни.
5. Пациентът се приема в болницата и му се поставя централен венозен катетър. Той ще се използва през цялото време за осъществяване на химиотерапията, други лекарства като например антибиотици, трансфузия на кръв и тромбоцити, както и за необходимите кръвни тестове.
6. Продължителността на химиотерапията при алогенна трансплантация с пълна HLA съвместимост е 6 дни; при съвместим несвързан донор – 7 дни, а при хаплоидентична трансплантация – 9 дни. Следва един ден почивка, а на следващия ден стволовите клетки от донора се вливат на пациента като при кръвопреливане, през венозния катетър.
7. След химиотерапията и по време на последните процедури по трансплантацията, пациентът обикновено вече има загуба на апетит и диария, предизвикани от химиотерапията. Има нужда от вливане на кръв и тромбоцити. Пирексията (силно повишена телесна температура) е често наблюдавана и се третира с антибиотици, приемани чрез катетъра.
8. Стволовите клетки започват да се „присаждат“ около 10 дни след трансплантацията. Обикновено симптомите като загуба на апетит, диария и др. са започнали да се подобряват през това време. Все пак, пациентът ще може да напусне болницата след още 5-7 дни, тъй като все още се нуждае от стабилизиране на кръвните показатели, електролити и адекватно орално хранене. Така общият болничен престой обикновено е около 1 месец.
9. След стабилизирането си, пациентите се изписват от болницата и могат да останат със семейството си в одобрени за целта апарт-хотели. От болницата се осигурява транспорт за контролни прегледи и кръвни изследвания. На разположение е преводач както за болнични, така и за извънболнични цели.
10. Анализ на костния мозък обикновено се прави 1 месец след датата на трансплантацията, за да се уверим, че няма следи от заболяване и че наличните клетки са тези на донора.
11. След като се прецени, че е в стабилно състояние, пациентът може да се завърне в страната си. Средният период за престой от датата на приемане в болницата до завръщането му у дома е от 2 до 3 месеца, но това може да се промени, ако възникнат проблеми като продължителна инфекция или бавно покачване броя на кръвните клетки, или други усложнения.
12. При усложнения след завръщане в родната страна, като например инфекции, които не се повлияват от стандартното лечение, пациентът може да се завърне в болница Acıbadem за по-нататъшни грижи.

Защоболница Acıbadem?

Услугите се осигуряват в стерилна среда в съответствие с международните стандарти. Интердисциплинарната работа е от съществено значение в центровете за трансплантация на костен мозък. Когато е необходимо, съдействие могат да окажат специалисти от всички свързани медицински специалности, като например интензивни грижи, обща хирургия, кардиология, нефрология и уши-нос-гърло. Стволовите клетки се подготвят за трансплантиране в GMP-сертифицирана лаборатория от групата на Acıbadem Healthcare Group; всички клетки се анализират по отношение на техния брой, виталност и активност преди процедурата.

• Хаплоидентичните трансплантации в болници Acıbadem се извършват с деплеция (частично или пълно елиминиране) на алфа-бета Т-клетките, за да се ограничи рискът от т.нар. реакция на  присадката срещу приемника (GVHD) и съответно от загуба на пациента вследствие от това усложнение.
• CD19-позитивните клетки също подлежат на деплеция с цел избягване на инфекция с вируса на Епщайн-Бар (EBV) след трансплантацията. По този начин се избягва и свързаната с EBV летална лимфопролиферативна болест
• Мезенхимни стволови клетки, които помагат за ограничаване на реакциите на отхвърляне, подпомагат присаждането и съдействат за бързото възстановяване на имунната функция, се осигуряват при всички алогенни трансплантации, включително тези с пълна съвместимост, от несвързан донор и хаплоидентични.
• На всички пациенти с хаплоидентични трансплантации се осигурява инфузия с CD45Ra деплеция донорски Т-клетки, за да се подсили противовирусния имунитет.
• Вирус-специфични Т-клетки се осигуряват рутинно на пациенти с резистентни CMV (цитомегаловирус), EBV (Епщайн-Бар вирус), BK вирус, аденовирус и херпес симплекс. Тази процедура понякога се оказва животоспасяваща.
• Болница Acıbadem използва последните методи и технологии в трансплантациите, и с помощта на опитния клиничен екип осигурява на пациентите най-висок шанс за оцеляване.
• Болница Acıbadem предлага икономични пакети за трансплантация и е висококонкурентна в сравнение със Западна Европа и САЩ

CAR-T клетъчна терапия в Acibadem Турция

CAR-T клетъчната терапия е нов вид лечение на рак, което използва имунни клетки. Acibadem е първата болница в Турция и региона, която прилага новото лечение.

Какво е CAR-T клетъчна терапия?

CAR-T лечението е вид имунотерапия, която модифицира механизмите за насочване на имунната система за борба с рака. Терапията е персонализирана за всеки пациент, като се използват Т-клетки, които са основен компонент на нашата имунна система.

Как работи CAR-T клетъчната терапия?

При CAR-T клетъчната имунотерапия, Т-клетките се извличат от тялото и се модифицират генетично в лабораторни условия, за да произвеждат специфични химерни антигенни рецептори (CAR). Когато модифицираните Т-клетки се влеят обратно у пациента, новите рецептори им позволяват да идентифицират определени антигени на раковите клетки и да унищожат тумора.

Какви видове рак се лекуват с CAR-T клетъчна терапия?

Към момента, CAR-T клетъчната терапия е одобрена за рефрактерна B-клетъчна остра лимфобластна левкемия (B-ОЛЛ), B-клетъчен лимфом и множествен миелом. В Acibadem лечението с CAR-T съдържа рецептора CD-19. Процедурата може да се обмисли при пациенти с рецидивираща или рефрактерна В-клетъчна остра лимфобластна левкемия след трансплантация и неходжкинов лимфом (НХЛ). През следващата година нашият продукт ще бъде готов за клинични изпитвания при мултиплен миелом.

За успешна CAR-Т клетъчна терапия, пациентът трябва да е в добро общо здраве и туморното натоварване трябва да е ниско. Поради това, нашите специалисти обикновено предписват подготвителна химиотерапия и/или лъчетерапия преди процедурата, за да увеличат вероятността за успех на лечението.

Какво представлява процедурата при CAR-T терапия?

Ако се установи, че отговаряте на условията за CAR-Т клетъчна терапия, клетки от периферната кръв от вас или вашия донор ще бъдат извлечени с устройство чрез афереза. Тази процедура продължава около 2 до 4 часа. След това генетичната структура на тези клетки ще бъде модифицирана и те ще бъдат размножени в лабораторни условия. Крайният продукт ще бъде замразен и съхраняван за вас до приключване на тестовете за качество. Процедурите на производство и контрол на качеството на CAR-T клетките отнемат приблизително 21 дни.

Междувременно, преди началото на терапията, в продължение на 4 дни се прилага протокол за химиотерапия с двоен агент за лимфодеплеция, за да се създаде място за модифицираните CAR-T клетки във вашето тяло. Трябва да изминат 48 часа, за да се подпомогне отделянето на лекарствата от тялото. Накрая, персонализирани CAR Т-клетки ще бъдат приложени интравенозно в рамките на 30 минути.

Колко време отнема възстановяването от CAR-Т клетъчна терапия?

CAR-T клетъчната терапия продължава приблизително две седмици, което включва лимфодеплеция и прилагане на CAR Т-клетки. След процедурата страничните ефекти, като синдром на освобождаване на цитокини, невротоксичност или инфекции, могат да бъдат овладени от нашите специалисти. Периодът от прилагането на клетките до изписването обикновено е по-малко от 1 месец.

След CAR-Т клетъчна терапия ще се нуждаете от лечение с IVIG (имуноглобулин) до 1 година. На месечни интервали ще се преброява броя на CAR Т-клетките, ще се проверява вероятността от скрито заболяване и ще се анализира броят на В-лимфоцитите. Ако се получи отрицателен резултат при един от тези три параметъра за проследяване, вашето лечение ще приключи с алогенна трансплантация на стволови клетки.

Каква е успеваемостта при CAR-T клетъчно лечение на рак?

Международни проучвания показват, че пълният отговор може да бъде >90% при остра лимфобластна левкемия и >80% при пациенти с неходжкинов лимфом. Тези цифри са сравними с нашите данни. Днес CAR-Т клетъчната терапия е най-ефективната налична опция за пациенти с ОЛЛ и НХЛ, резистентни на лечение от втора линия. CAR-T имунотерапията предоставя на тези пациенти възможност за пълно излекуване.