Рак на панкреаса: Симптоми, диагностика и съвременно лечение

Всеки ден около 1200 души по света получават диагнозата карцином на панкреаса. По данни на Световната здравна организация (СЗО), от 18 милиона регистрирани случая на рак през 2018 г., близо 450 000 са на злокачествени тумори в една от най-важните жлези в човешкото тяло: панкреаса. Сред многото й функции, тя изпълнява две основни роли в човешкия организъм: секретира инсулин, за да поддържа оптимални нива на кръвна захар, и произвежда някои ензими, необходими за храносмилането. Панкреасът може да образува тумори, но за съжаление засега няма скринингови тестове, които да го откриват в ранен етап. Рисковите фактори за рак на панкреаса включват тютюнопушене, наднормено тегло, хроничен панкреатит и генетична предразположеност. Заболяването привлече общественото внимание, след като известни личности като Лучано Павароти и Патрик Суейзи бяха диагностицирани с него.

Въпреки че ракът на панкреаса си остава тежко заболяване, съвременната медицина има и добри новини за пациентите: При операции за такъв тип заболяване, хирурзите успяват да спасят пациентите или да удължат очакваната продължителност на живота им в случаи, при които преди 10-15 години не можеше да се направи почти нищо. Това са така наречените гранично операбилни пациенти или такива с локално напреднал рак на панкреаса. Един от топ специалистите в света, които успешно лекуват такива случаи, е проф. д-р Гюралп Джейхан, който в момента ръководи Хепато-панкреато-билиарните екипи в болниците Acibadem Maslak и Altunizade. Съвременният терапевтичен протокол включва неоадювантна химиотерапия за ограничаване растежа и прогресията на тумора, чрез иновативни методи и технологии. Това мощно предварително лечение, което се прилага и в Онкологичното отделение на болниците Acibadem Maslak и Altunizade, позволява впоследствие да се извърши резекция на панкреатичния рак при пациенти, които в миналото се приемаха за изгубени. Проф. Джейхан дава подробности за рака на панкреаса и методите за лечение, достъпни към момента.

Най-често срещаните тумори на панкреаса

Кои са най-честите тумори на панкреаса, с които се срещате в практиката си?

Проф. д-р Гюралп Джейхан: Най-често срещаният и плашещ вид е панкреатичният дуктален аденокарцином. Освен него, благодарение на съвременните технологии за образно изследване, все по-често диагностицираме кистозни панкреатични тумори, като интрадуктални папиларни муцинозни новообразувания (ИПМН). Днес можем да диагностицираме такъв тип тумори много по-лесно в сравнение с преди 20 години, когато с наличните образни технологии не можехме дори да ги видим. Това е и причината за нарастване на този вид тумори, защото можем по-лесно да ги диагностицираме.

Тези тумори изобщо не се лекуват лесно. Те биват два основни вида: такива, които засягат основното тяло на панкреатичната жлеза, и други, които засягат страничните канали. Тези, които засягат основното тяло, има по-голям риск да се превърнат в злокачествен рак в сравнение с онези, които са разположени в страничните каналчета. В случай че туморите засягат основната жлеза, лечението е сходно с лечението при рак, като при достигането на определени размери подлежат на онкологична резекция (отстраняване). ИПМН-туморите на страничните канали не са толкова агресивни и техният потенциал за превръщане в злокачествени образувания е несигурен. Затова все още има дебати по този въпрос: дали при ИПМН тумори на страничните канали пациентите трябва да се наблюдават или да се оперират. Освен тези видове тумори, има и невроендокринни тумори, които могат да бъдат хормонално активни или неактивни. Най-често срещаните панкреатични невроендокринни тумори обикновено са хормонално неактивни.

Има ли някаква връзка между диабета, който е все по-често срещано заболяване, и други заболявания на панкреаса?

Проф. д-р Гюралп Джейхан: Има невроендокринен хормонално активен панкреатичен тумор, наречен инсулином, който е отговорен за прекомерно производство на инсулин. На вашия въпрос – понякога диабетът може да е признак за рак на панкреаса. Това се отнася за пациенти, които винаги са имали нормална кръвна захар, но внезапно развиват диабет. Ако ги оперираме и премахнем тумора, диабетът също изчезва. Следователно, внезапно изявил се диабет може да бъде симптом за рак на панкреаса.

Симптоми за рак на панкреаса

Какви са симптомите за тумори на панкреаса, при които пациентите трябва да се обърнат към лекар?

Проф. д-р Гюралп Джейхан: Представете си следната ситуация: човек играе голф в неделя, а в понеделник кожата му променя цвета си, става жълтеникава; лекарят диагностицира рак на панкреаса с метастази в черния дроб, а очакваната продължителност на живота на пациента е до една година. В случая говорим за пациент с безсимптомно развитие на болестта чак до достигането ѝ в напреднал стадий, и такава е ситуацията в 50% от случаите. При останалите пациенти на по-ранен етап може да се появи жълтеница, може да изпитват болка, да изгубят апетит, да отслабнат или да имат необясними пристъпи на гадене и повръщане. Ако първият симптом е болка, прогнозата не е много добра. Както разбирате, за съжаление няма специфичен симптом, характерен конкретно за рака на панкреаса.

Как можем да опишем тази болка?

Проф. д-р Гюралп Джейхан: Болката е много силна и се разпространява към гърба. Типична е и за пациентите с хроничен панкреатит, но може да се наблюдава и при пациенти с рак на панкреаса.

Как се диагностицират тумори на панкреаса

Какви са развитията в ранното диагностициране на тумори на панкреаса?

Проф. д-р Гюралп Джейхан: Бих искал да отбележа няколко неща относно кистичните тумори, които споменах. Почти невъзможно е откриването в ранен стадий на рак на панкреаса, за разлика от рака на дебелото черво например, който откриваме с колоноскопия. Единственият шанс за ранно откриване на рак на панкреаса е при рутинен преглед с ултразвук лекарят да забележи нещо, а след това диагнозата се потвърждава с КТ. С помощта на гастроскопия можем да изследваме стомаха, дванадесетопръстника, но не и панкреаса. За него можем да направим ендосонография, но засега това не се препоръчва като рутинно изследване. Затова можем да кажем, че засега няма рутинен преглед за откриване на тумори на панкреаса.

Единственият начин за ранно диагностициране е подобно на чернодробните тумори: да попаднем на добър лекар, който да забележи нещо при рутинно извършван ултразвук. Има и някои туморни маркери, като например CA 19-9 – антигенен детерминант, който се асоциира с различни видове тумори. Неговата стойност може да се покачи при рак на панкреаса, но това не е задължително. След операция за премахване на тумора, стойността на този маркер също намалява. Тогава протоколите за проследяване също трябва да включват този маркер: ако нивата му отново се покачат е възможно да се е появил рецидив на тумора. Но ако даден пациент не е имал повишено ниво на въпросния маркер преди операцията, тогава той не може да служи като инструмент за проследяване. Повишено ниво на CA19-9 може да се дължи и на други проблеми в организма, например възпалителни процеси, така че не може да се използва еднозначно за откриване рак на панкреаса в ранен стадий, както PSA за рак на простатата например.

Хирургични операции при рак на панкреаса

По какъв начин съвременните технологии ви помагат за успешния изход от операциите?

Проф. д-р Гюралп Джейхан: Ако пациентът бъде насочен към специализиран център за панкреатична и чернодробна хирургия, успехът на лечението се осигурява от мултидисциплинарен екип. Очевидно наличието на опитен хирург е много важно, но не по-малко важно е присъствието да специалист по интервенционална гастроентерология, онкология, радиотерапия и интервенционална радиология. Тези медицински дисциплини формират екип, който може успешно да лекува пациенти с хроничен панкреатит, рак на панкреаса и напреднали чернодробни тумори.

В наши дни, важността на минимално инвазивната гастроинтестинална онкологична хирургия нараства значително. Същото се отнася и за онкологичната панкреатична и чернодробна хирургия. Лапароскопската хирургия вече е установена практика при операциите за отстраняване на панкреатични тумори, но сега все повече нараства ролята и на роботизираната хирургия. С помощта на робота можем много по-пълно да премахнем лимфните възли и се надяваме това да донесе по-добра прогноза за пациентите. Освен това, с прилагането на лапароскопска или роботизирана операция пациентът се възстановява много по-бързо и с по-малко белези.

Съвременни терапии за удължаване живота при пациенти с рак на панкреаса

Какви са последните лечебни протоколи при рак на панкреаса и техните етапи?

Проф. д-р Гюралп Джейхан: Това е изключително вълнуваща област в наши дни, защото самият подход за лечение на рак на панкреаса се променя. Първо, да погледнем пациентите: 20% от пациентите с рак на панкреаса като първична диагноза имат тумор, който е ясно отграничен в главата, тялото или опашката на жлезата, без метастази и инфилтрации в съдовете. При тези пациенти можем лесно да извършим онкологична резекция, да приложим адювантна химиотерапия след операцията, и при R0 резекция (пълно отстраняване без микроскопски видими остатъци от тумора), 5-годишната преживяемост достига 40% според нашите резултати, които наскоро публикувахме в Annals of Surgery. Това е голямо постижение, защото обичайно 5-годишната преживяемост се докладва в рамките на 20% в световен план.

При друга категория пациенти, която представлява 20-25% от всички пациенти с тази диагноза, ракът е напреднал локално: има съдови инфилтрации в портната или мезентериалните вени, артериите или целиакалната артерия. Преди няколко години, тази втора категория пациенти се възприемаше по същия начин като третата, която за съжаление обхваща около 50-55% – пациентите с рак на панкреаса с далечни метастази. Допреди 15 години, тези две категории се лекуваха по един и същи начин, с палиативна химиотерапия. Сега нещата се промениха драматично: ако втората група пациенти с локално напреднал рак получи неоадювантна химиотерапия, като FOLFIRINOX или Gemcitabine-Abraxane – две доказано ефективни комбинации, тогава при повече от 50% от тези пациенти туморите стават все по-операбилни. Подчертавам още веднъж, в миналото тези пациенти не бяха годни за операция и не можехме да им предложим възможност за лечение. Но с помощта на тези мощни неоадювантни терапии, туморите могат да намалят размера си или пък остават стабилни, но без активни ракови клетки, и може да се направи операция.

Какво правим с онези, за които КТ или ЯМР-изследването показва, че не отговарят на лечението или размерът и формата на тумора не се променят? В този случай не можем да преценим обективно дали неоадювантната терапия работи или не. Радиологията не ни помага и много медицински публикации доказват, че компютърната томография не е в състояние да покаже дали имаме отговор на неоадювантната терапия или не. При КТ сканирането може да изглежда, че туморът изобщо не се повлиява, но според много проучвания, често пъти става въпрос за тумор, който запазва формата и размера си, но остава кух отвътре. Това може да се установи само ако след неоадювантната терапия се пристъпи към хирургична намеса и тъканна проба се изпрати в хистопатологична лаборатория, и резултатите често показват, че няма остатъчен тумор. Затова трябва да дадем шанс на тези специфични групи пациенти и да не се отказваме твърде рано. Радиологичните изображения не могат да ни покажат дали неоадювантната терапия е помогнала или не. Това са сериозни предизвикателства пред нас, хирурзите. Сега можем да оперираме и резектираме голям брой пациенти със сериозни инфилтрации в артериите, които в миналото щяхме да обявим за неоперабилни, но днес не. С напредъка на неоадювантните терапии, трябва да се борим за всеки един пациент и да не се предаваме рано, защото битката наистина си заслужава.

Хирургията след неоадювантна терапия не е нещо, от което трябва да се боим. Усложненията след операция, предшествана от неоадювантна терапия, са сравними с тези, получени при директно пристъпване към операция. Нещо повече, при пациенти, преминали неоадювантна терапия, драматично се намалява рискът от панкреатична фистула, което е най-сериозното възможно усложнение след операция на панкреаса. Изглежда неоадювантното лечение модифицира тъканите на панкреаса по такъв начин, че рискът от постоперативна фистула намалява, а с него и рискът от смъртност след операцията. Панкреатичната фистула се характеризира с изтичане на ензими в коремната кухина. Тези ензими могат да засегнат съседни органи и артерии, което може да доведе до остро животозастрашаващо кървене. Затова панкреатичните фистули трябва да се избягват на всяка цена. Поради това опитът на хирурга при резекция на панкреас и извършване на панкреатична анастомоза е от решаващо значение. Обикновено нивата на смъртност и панкреатични фистули говорят за нивото на даден панкреатичен център.

Като вземем предвид всичко това, можем ли да кажем, че ракът на панкреаса не е чак толкова безнадеждна и смъртоносна диагноза?

Проф. д-р Гюралп Джейхан: Ракът на панкреаса все още е едно много опасно заболяване, но сега можем да помогнем на пациенти, за които не бихме си и помислили, че ще можем да помогнем преди. Ставаме все по-добри и по-добри, но за съжаление ракът на панкреаса все още е агресивен и често смъртоносен тумор. И все пак, имаме нови поводи да дадем надежда на пациентите!